OJK Perkirakan 5 Persen dari Total Klaim Asuransi Kesehatan di RI Fraud
kumparanBISNIS June 12, 2025 10:20 PM
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) memperkirakan bahwa asuransikesehatan rentan mengalami fraud. Hal ini juga terjadi di negara maju maupun negara berkembang, seperti Indonesia.
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono memperkirakan fraud asuransi kesehatan di Indonesia sebesar 5 persen dari total klaim.
"Data yang kami monitor di negara-negara lain, itu 5-10 persen dari klaim untuk asuransi kesehatan itu adalah fraud. Di Amerika sendiri itu 5-10 persen itu sekitar USD 10 miliar," ujar Ogi saat Forum Group Discussion dengan media di Plataran Menteng, Jakarta, Kamis (12/6).
"Nah, di negara-negara berkembang itu lebih tinggi lagi, 6-12 persen. Indonesia kami perkirakan itu 5 persen dari total klaim-nya itu sebenarnya fraud," lanjutnya.
Berdasarkan data Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), total pembayaran klaim kesehatan mencapai Rp 5,83 triliun pada kuartal I 2025. Nilai ini turun 2,2 persen jika dibandingkan periode sama tahun sebelumnya yang mencapai Rp 5,96 triliun.
Ogi mengatakan, fraud itu terjadi karena adanya penyalahgunaan tindakan atau dokumen palsu. "Artinya dia tidak terjadi tindakan itu atau dia menggunakan dokumen palsu," kata Ogi.
Dia menjelaskan, kondisi-kondisi tersebut menjadi perhatian OJK. Saat ini, OJK juga terus memperbaiki ekosistem di sektor kesehatan, mulai dari pemberi layanan di rumah sakit, perusahaan asuransi, hingga perilaku konsumen. Salah satunya dengan upaya co-payment dalam asuransi kesehatan.
Penerapan skema co-payment adalah pembagian risiko pembiayaan layanan kesehatan antara perusahaan asuransi dan nasabah. Melalui skema ini, Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta diwajibkan menanggung sebagian biaya klaim rawat jalan maupun rawat inap.
Aturan tersebut tertuang dalam Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025. Co-payment yang ditetapkan sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum Rp 300.000 untuk klaim rawat jalan dan Rp 3 juta untuk klaim rawat inap.
"Nah, itu beberapa kondisi yang menjadi perhatian kita. Jadi itu memperbaiki dari ekosistem ini, dari pemberi layanan untuk rumah sakit, klinik, dokter, kemudian perusahaan asuransi juga akan memperbaiki diri, kita atur dengan layak, yang kita kira-kira apa sih yang bisa kita lakukan. Konsumen pun akan menerapkan behavior daripada konsumen, karena dia harus menanggung 10 persennya," tambahnya.
