หมอเด็ก แนะหากลูกเป็นไข้ ไม่ควรเช็ดตัวแรงจนผิวแดง เพราะช่วยลดไข้ได้ไม่มาก ซ้ำยังทำให้เด็กไม่สุขสบายตัวอีกด้วย แนะวิธีพ่อแม่ควรทำอย่างไร
นพ.ฒัชชณพงศ์ จงเจริญยานนท์ หมอเด็กเฉพาะทางโรคทางเดินหายใจและผู้ป่วยวิกฤต โพสต์ข้อความลงในเพจ หมอม็อด หมอเด็กขอเล่า ความว่า “ทำไมหมอไทยชอบแนะนำให้เช็ดตัวหรือกินยาลดไข้ แต่หมอในต่างประเทศกลับบอกว่าไข้คือสิ่งที่ดี ไม่ควรเช็ดตัวหรือให้ยาเลย❓”
คำพูดจากพ่อแม่ชาวต่างชาติหลายท่าน ที่ได้ยินซ้ำไปซ้ำมา จนเป็นจุดที่ทำให้ผมกลับมา review เรื่องนี้อย่างจริงจัง เพื่อหาคำตอบเกี่ยวกับ “ไข้ในเด็ก” ว่าทั่วโลกเขาพูดถึงเรื่องนี้กันยังไงบ้าง?
โพสต์นี้เป็นการสรุปจากงานวิจัยและ guideline 19 ฉบับ ทั้ง AAP, NICE, WHO และ systematic review และ meta-analysis ใครสนใจ reference ทั้งหมด ดูได้ในรูป comment ด้านล่างเลย ?
Topic: ลูกเป็นไข้ ควรทำอย่างไร? ไข้กี่องศาควรให้ยา? เช็ดตัวดีไหม?
วันนี้จะมาสรุปแบบ Q&A 11 ข้อครับ
(ประชาชนทั่วไปสามารถอ่านสรุปใจความสำคัญได้ในคอมเมนท์แรกนะครับ)
Q1: ไข้ในเด็กคืออะไร?
• ไข้เป็น Defense mechanism ของร่างกาย โดยที่ hypothalamus จะปรับ set point อุณหภูมิร่างกายให้สูงขึ้นเพื่อตอบสนองต่อ illness หรือ infection
• ร่างกายทำให้อุณหภูมิสูงขึ้นเพื่อเพิ่ม immune efficiency มาต่อสู้กับเชื้อโรค เช่น
1. ↑ neutrophil, ↑lymphocyte, IL1, INF ทำงานฆ่าเชื้อได้เก่งขึ้น
2. inhibit viral replication & Bacterial growth
ตัวอย่างงานวิจัยบางชิ้นที่บอกว่าไข้มีประโยชน์ เช่น
1. งานวิจัยในฟินแลนด์ทำในเด็ก 102 คนที่เป็น Salmonella enteritis พบว่าเด็กที่ไข้สูงจะมี duration of excretion ที่สั้นกว่าเด็กที่ไม่มีไข้
2. Human volunteers infected with rhinovirus การใช้ยาลดไข้สัมพันธ์กับ antibody ที่ต่ำลง, viral shedding นานขึ้น
3. เด็กที่มาด้วย severe infection [เช่น pneumonia or septicaemia] พบว่าอุณหภูมิร่างกายที่ต่ำสัมพันธ์กับ mortality rate ที่สูงขึ้น
Q2: อุณหภูมิเท่าไหร่ถึงเรียกว่ามีไข้? มี cutpoint ไหม?
• ทั้ง AAP, NICE และ guideline อื่นๆ เขียนว่านิยามจริงๆของไข้คือ “a body temperature that is higher than normal”
(ซึ่งอุณหภูมิปกติของร่างกายแต่ละคนไม่เหมือนกัน ขึ้นกับ age, general health, activity level, and time of day)
• นั่นหมายความว่า คำว่าไข้ของเด็กแต่ละคนอาจจะไม่เหมือนกัน
• คนที่จะรู้อุณหภูมิปกติของเด็กได้ดีที่สุดคือพ่อแม่ที่เป็นคนเลี้ยง ดังนั้นถ้าพ่อแม่บอกว่าลูกมีไข้จึงเป็นสิ่งที่ควรเชื่อพ่อแม่มากกว่าเชื่อตัวเลขที่วัดได้จริงที่โรงพยาบาล
(NICE guideline เขียนไว้ชัดเจนว่า Reported parental perception of a fever should be considered valid and taken seriously by healthcare professionals)
• แต่ในทางการแพทย์เรามักจะอิงกันว่า BT ≥38°C (วัดทาง rectal) คือมีไข้ เพื่อให้สื่อสารกันเข้าใจง่าย
[ถ้าวัดทาง axilla จะต่ำกว่าทาง rectal ประมาณ 0.5C ดังนั้น Axilla จึงตัดที่ BT 37.5C โดยประมาณ]
Q3: เป็นไข้กี่องศาถึงควรให้ยาลดไข้?
• เป็นสิ่งที่ทุก paper เขียนตรงกันแบบไม่มีข้อโต้แย้ง คือ การรักษาไข้ไม่ได้ดูจากตัวเลข body temperature แต่ให้ดูจากความไม่สุขสบายของเด็ก
• KEYWORD = treat discomfort not temperature
• ถ้าเด็กดูสบาย เล่นได้, กินได้, นอนได้, ไม่ซึม → ไม่จำเป็นต้องให้ยา แม้ว่าไข้จะสูง
• ดังนั้น การที่วัดไข้ลูกตอนกลางคืนที่กำลังหลับอยู่ พอวัดได้ว่ามีไข้ แล้วปลุกลูกขึ้นมากลางดึกเพื่อกินยาลดไข้ เช็ดตัว จึงไม่ควรทำ
Q4: ถ้าปล่อยให้เด็กเป็นไข้สูงแล้วไม่รักษา จะทำให้เด็กเป็นไข้ชักหรือเปล่า?
• ทุก paper เขียนไว้เหมือนกันว่า antipyretic agents “do not” prevent febrile convulsions
• สาเหตุเพราะจริงๆแล้วกลไกการเกิด febrile seizure ไม่ได้เกิดจากไข้สูงโดยตรงแต่เกิดจาก cytokine จาก inflammatory process ที่ต่อสู้กับการติดเชื้อ
ตัวอย่าง Evidence ที่อธิบายเรื่องนี้
1. เด็กๆเป็นไข้กันได้บ่อยมากๆ แต่พบ febrile seizure เพียง 1/3 เท่านั้น → แสดงว่าไข้อย่างเดียวไม่ใช่ตัวที่จะทำให้เกิด seizure เสมอไป
2. เด็กบางคนมี seizure ในช่วงติดเชื้อทั้งๆที่ไม่มีไข้ (afebrile seizure) และไม่มีการติดเชื้อในสมองด้วย
3. ไวรัสกลุ่มเดียวกับที่ทำให้เกิด febrile seizure (เช่น rotavirus, RSV) ก็ทำให้เกิด afebrile seizure ได้เช่นกัน
4. พบว่าเด็กที่มี febrile seizure มีระดับ interleukins (IL-1, IL-6, IL-10), TNF-α, HMGB1 สูงกว่าปกติอย่างชัดเจน
5. ในหนูทดลอง การฉีด IL-1 ปริมาณมากสามารถกระตุ้น seizure ได้ แม้ไม่มีไข้ → สนับสนุนว่า cytokine อาจเป็น trigger ได้จริง มากกว่าแค่ temperature elevation
• สรุปว่า Febrile seizure และ fever อาจเป็นแค่ “collateral events” จาก immune response ใน context ของการติดเชื้อ
• การให้ยาลดไข้จึง ไม่สามารถป้องกัน febrile seizure ได้ เพราะไม่ได้จัดการที่ตัว inflammatory process ที่เกิดขึ้น
• ทุก paper เน้นย้ำว่าเราควรให้ความรู้พ่อแม่ว่า Febrile seizures มักจะ benign และไม่ได้มี long-term neurological or cognitive damage เพื่อลดความตื่นตะหนกตกใจของพ่อแม่
Q5: มีหลักฐานที่เป็น Clinical research ไหมที่บอกว่ายาลดไข้ไม่สามารถป้องกัน febrile seizure
• มีเยอะเลย ยกตัวอย่างเช่น (คัดมาเฉพาะที่เป็น meta-analysis)
>> Rosenbloom et al. (2013) meta-analysis n = 520 ที่เคยเป็น Febrile seizure มาก่อน; พบว่ากลุ่มที่ได้รับยาลดไข้และกลุ่มยาหลอก อัตราการเกิด febrile seizure ไม่ต่างกัน (22.7% ในคนที่ได้ยาลดไข้และ24.4% ในคนที่ได้ placebo)
>> Hashimoto et al. (2021) meta-analysis n = 1503 ที่วินิจฉัย Febrile seizure; พบว่ากลุ่มที่ได้รับยาลดไข้และกลุ่มยาหลอก อัตราการเกิด recurrent febrile seizure ไม่ต่างกัน
Q6: ถ้าต้องให้ยาลดไข้ paracetamol หรือ ibuprofen ดีกว่ากัน? ให้สลับกันได้ไหม?
• Paracetamol: ปลอดภัยที่สุด ใช้ได้ทุกวัย ขนาด 10–15 mg/kg q4–6hr
• Ibuprofen: ใช้ได้เหมือนกันแต่หลีกเลี่ยงในเด็กที่ dehydration (เสี่ยง AKI)
*** สิ่งที่ต้องระวังในไทยคือเด็กที่เสี่ยงเป็นไข้เลือดออก ห้ามกิน ibuprofen ***
• ไม่แนะนำการให้ยาสองชนิดพร้อมกัน
• พิจารณาให้ยาแบบสลับกันได้ เฉพาะเมื่อความ discomfort กลับมาก่อนถึงเวลาให้ยาครั้งต่อไป
เช่น ให้ paracet ไปแล้ว แต่ผ่านไปไม่ถึง4ชั่วโมงแล้วเด็กมีอาการไม่สุขสบายใหม่ก็สามารถให้ ibuprofen แทนได้
Q7: เช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponge) มีคำแนะนำยังไงบ้าง?• สาเหตุของการแนะนำแบบนี้เขียนไว้ดังนี้
1. จุดมุ่งหมายของการลดไข้คือเพื่อความสบายตัวของเด็ก แต่การเช็ดตัวพบว่าเพิ่มความ discomfort และ adverse effect เป็นอย่างมาก [RR ประมาณ5เท่าเมื่อเทียบกับการไม่ทำ] ได้แก่ shivering, goose pimples (cutis anserina), crying, irritable
2. การเช็ดตัวทำให้เกิดการ mismatch ระหว่าง the hypothalamic set point and skin temperature ซึ่งจะทำให้เกิด 1.peripheral vasoconstriction 2. metabolic heat production ด้วยวิธี shivering และสุดท้ายก็จะ increased discomfort
Evidence ทั้งหมดที่มีส่วนมากเป็นไปในทางเดียวกัน คือ
1. Tepid sponge vs placebo; ลดไข้ไม่แตกต่างกัน
2. Tepid sponge vs ยาลดไข้; พบว่าการเช็ดตัวเพียงอย่างเดียวลดไข้ได้น้อยกว่าการกินยาลดไข้
3. Tepid sponge+ ยาลดไข้ vs ยาลดไข้ alone; การใช้ร่วมกันจะทำให้อุณหภูมิลดลงเร็วกว่าแค่ในช่วง 15-30 นาทีแรก แต่หลังจากนั้นอุณหภูมิของทั้งสองกลุ่มก็เท่ากัน
• มี Guideline ของ Australia (RCH); เขียนไว้ว่าสามารถใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นเช็ดหน้าผาก เช็ดหน้าได้แบบเบาๆ แต่จุดประสงค์เพื่อให้รู้สึกสบายตัวขึ้นเฉยๆ
• ไม่มี paper ไหนที่เขียนถึงการให้เช็ดตัวแรงๆจนตัวแดง หรือเช็ดตัวย้อนรูขุมขนเพื่อให้ลดไข้ได้มากขึ้น
Q8:หลายคนแย้งว่า… guideline ที่ไม่แนะนำให้เช็ดตัวลดไข้ มาจากประเทศเมืองหนาว แต่ไทยคือเมืองร้อนนะ?
• มีงานวิจัยของประเทศเมืองร้อนเองก็มีเยอะ เช่นของประเทศไนจีเรีย มาลาวี อินโดนีเซีย บราซิล อินเดีย ฯลฯ
• สรุปจากงานวิจัยในบริบทเขตร้อน
1. Mini-review 2021: เน้นการศึกษาใน hot tropical climates[ประเทศกานา ไนจีเรีย มาลาวี]โดยเฉพาะ
สรุปว่า tepid sponging นั้นไม่มีประสิทธิภาพในการลดไข้และมีประสิทธิภาพน้อยกว่าการให้ยาพาราเซตามอลในการลดไข้ภายใน 2 ชั่วโมงหลังการรักษา (อุณหภูมิลดลงเฉลี่ย 0.39°C ในกลุ่มเช็ดตัว และ 1.6°C ในกลุ่มพาราเซตามอล)
2. Meta-analysis(Lim et al., 2018); รวมการจากหลายประเทศรวมถึง บราซิล อินเดีย ไทย และประเทศเขตร้อนอื่น ๆ
สรุปว่า no significant effect of tepid massage on temperature in febrile children และยังเพิ่มความไม่สบายตัวให้แก่เด็กอีกด้วย
3. Systematic review ปี 2024 (อินเดีย, ปากีสถาน, ไทย): มี 3/6 การศึกษาที่บอกว่าเช็ดตัวร่วมกับยาลดไข้ไม่ต่างจากการให้ยาเดี่ยวๆ
• สรุปงานวิจัยที่บอกว่าเช็ดตัวอาจจะช่วยได้
1. การศึกษาในบราซิล (2008): เช็ดตัว + ยาลดไข้ = ไข้ลดเร็วช่วง 15 นาทีแรกเท่านั้น แต่ยาลดไข้เดี่ยวๆควบคุมไข้ได้ดีกว่าในระยะ 2 ชม. แต่การเช็ดตัวแลกมากับการทำให้เด็กหลายคนหงุดหงิด ร้องไห้
2. systematic review ปี 2024 (อินเดีย, ปากีสถาน, ไทย): มี 3/6 การศึกษาที่บอกว่าเช็ดตัวร่วมกับยาลดไข้ช่วยลดไข้ได้ในช่วงแรกๆแปปนึง หลังจากนั้นก็ไม่ต่างจากการกินยาเดี่ยวๆ
Q9: ถ้าไม่เช็ดตัว แล้วควรดูแลเด็กที่มีไข้อย่างไร?
• เน้นการ hydration ? → น้ำเปล่า/น้ำผลไม้/ORS/นมแม่
• ถ้าเด็กไม่กินอาหารไม่ต้องบังคับ แต่ต้องเน้น hydration เป็นหลัก
• อยู่ในห้องเย็นอากาศถ่ายเท (~25°C)
• ใส่เสื้อผ้าบาง ไม่ห่อตัวแน่น
• ลดกิจกรรมหนัก พักผ่อนเพียงพอ
Q10: เด็กมีไข้แบบไหนต้องไปหาหมอ?
• อายุ < 3 เดือน มีไข้ >38C (โอกาส occult bacteremia สูง)
• เด็กทุกคนที่มีไข้ >38C “ร่วมกับ” อาการอื่นๆต่อไปนี้
1. อ้วกเยอะ ท้องเสียเยอะ กินได้น้อยมาก โอกาส dehydrate สูง
2. ดูง่วงซึม นอนหลับเยอะผิดปกติ
3. หายใจหอบ หายใจเหนื่อย หายใจผิดปกติ
4. ไข้นานกว่า 24 ชั่วโมงในเด็กอายุ <2ปี หรือ ไข้นานกว่า 72 ชั่วโมงในเด็กอายุ ≥ 2 ปี
5. เคยมีประวัติ febrile seizure
Q11: ไข้ในเด็กกรณีไหนที่ควรลดไข้อย่างจริงจัง
• คำตอบง่ายๆคือ เด็กที่ admit ในโรงพยาบาลนั่นแหละ เพราะเด็กพวกนี้มักป่วยหนักอยู่แล้ว
• การลดไข้จะมีความสำคัญทาง physiology ดังนี้
1. ภาวะที่มี hypermetabolism หรือ catabolic stress สูงอยู่แล้ว เช่น: ?Burn, ?Heart disease, Chronic lung disease, ? post-op, ?️ Malnutrition
→ ไข้เพิ่ม metabolic rate & O₂ consumption ซึ่งไม่เป็นผลดีกับโรคพวกนี้ จึงต้องลดไข้ลง
2. เด็กที่มีความเสี่ยงต่อ hypoxia หรือ respiratory compromise เช่น bronchiolitis, pneumonia
→ ไข้ เพิ่ม minute ventilation & O₂ consumption ทำให้ work of breathing มากขึ้น
→ การลดไข้จะลด work of breathing และช่วยลดโอกาส respiratory failure
3. กรณีมี cardiovascular compromise เช่น shock, myocarditis, severe CHD
→ การลดไข้จะช่วยลด heart rate และ cardiac workload
4. กรณีมี brain injury อยู่แล้ว เช่น Traumatic brain injury, encephalitis
→ การลดไข้เป็น 1 ใน brain protective strategy ที่จำเป็นต้องทำเพื่อไม่ให้เกิด brain damage ไปมากกว่านี้
Key Messages
1. ให้ยาลดไข้เมื่อเด็กไม่สบายตัว ไม่ใช่ตามตัวเลขบนปรอท
→ หลักฐานทั้งหมดสนับสนุนแนวทาง “Treat discomfort, not temperature”
2. ไข้ไม่ใช่สิ่งเลวร้าย แต่เป็นกลไกธรรมชาติในการต่อสู้กับเชื้อโรค
→ เพิ่มประสิทธิภาพของภูมิคุ้มกัน และช่วยยับยั้งการเจริญของไวรัส/แบคทีเรีย
3. ยาลดไข้ไม่สามารถป้องกัน febrile seizure ได้
→ เพราะ febrile seizure เกิดจาก cytokine/inflammatory response ไม่ใช่แค่ไข้สูงอย่างเดียว
4. การเช็ดตัวไม่ได้ผลดีตามที่เคยเชื่อ และเพิ่มความไม่สบายตัวให้เด็ก
→ guideline จากทั่วโลก (รวมถึงงานวิจัยจากประเทศร้อน) ไม่แนะนำการเช็ดตัวเพื่อลดไข้
หลังจากนี้คือความคิดเห็นส่วนตัวของผมเท่านั้น . . .
แม้ guideline ส่วนใหญ่จะไม่แนะนำการเช็ดตัว แต่ส่วนตัวเข้าใจดีว่า… “การเช็ดตัว” เป็นสิ่งที่อยู่คู่กับวัฒนธรรมการดูแลเด็กของไทยมานาน หลายครอบครัวรู้สึกว่า “ไม่เช็ดตัวเลย” เหมือนดูแลลูกไม่เต็มที่
คำแนะนำคือ
ไม่ควรใช้การเช็ดตัว “เดี่ยวๆ” แทนการให้ยาลดไข้ แต่หากต้องการเช็ดตัวเพื่อช่วยให้รู้สึกสบายขึ้น สามารถทำร่วมกับการให้ยาได้
อย่างไรก็ตาม
ถ้าเช็ดแล้วเด็ก ร้องไห้หนัก กลัว หรือดูทรมาน ควรหยุดและไม่ฝืนทำต่อ และการเช็ดตัวแรงๆ หรือเช็ดจนตัวแดงๆ ไม่ใช่สิ่งที่ควรแนะนำ เพราะไม่ได้ช่วยอะไรเลยนอกจากทำให้เด็กเจ็บ
โดย หมอม็อด สรุปให้ง่ายๆ สำหรับพ่อแม่ที่เข้ามาอ่าน ดังนี้
1. ให้ยาลดไข้เฉพาะตอนลูกไม่สบายตัว ไม่ใช่เพราะอุณหภูมิสูง ถ้าลูกยังเล่นได้ กินได้ ยิ้มได้ ไม่ซึม… ไม่จำเป็นต้องให้ยา แม้ว่าไข้จะสูง หลักคือ “ดูอาการ ไม่ดูตัวเลข” หรือ “Comfort over temperature”
2. ไข้ไม่ใช่สิ่งเลวร้าย ไข้เป็นกลไกของร่างกายในการต่อสู้กับเชื้อโรค ช่วยกระตุ้นภูมิคุ้มกันให้ทำงานได้ดีขึ้น และยับยั้งเชื้อไวรัส/แบคทีเรีย
3. ยาลดไข้ไม่ได้ช่วยป้องกันไข้ชัก ไข้ชักไม่ได้เกิดจากไข้สูงอย่างเดียว แต่เกิดจากกระบวนการอักเสบในร่างกาย (cytokine) การให้ยาลดไข้ไม่ได้ลดความเสี่ยงการชัก
4. การเช็ดตัวไม่ได้ช่วยลดไข้ได้อย่างที่คิด การเช็ดตัวแรงๆให้ตัวแดงๆ หรือเช็ดด้วยน้ำเย็น อาจทำให้ลูกหนาวสั่น ร้องไห้ และไม่สบายตัวและทรมานมากกว่าเดิม
หลักฐานจากทั่วโลก (รวมถึงประเทศเขตร้อน) เขียนไว้เหมือนกันว่าไม่แนะนำให้เช็ดตัวเพื่อหวังลดไข้
แล้วพ่อแม่ควรทำยังไงเมื่อลูกเป็นไข้?
ความคิดเห็นส่วนตัวของหมอ
แม้ guideline ส่วนใหญ่จะไม่แนะนำการเช็ดตัว… แต่หมอเข้าใจว่าการ “เช็ดตัว” เป็นสิ่งที่อยู่คู่กับวัฒนธรรมไทยมานาน
ดังนั้นแนะนำว่า : การเช็ดตัวสามารถทำร่วมกับการให้ยาได้ ถ้าทำให้ลูกสบายขึ้น แต่ไม่ควรใช้เช็ดตัว “แทน” การให้ยา และไม่ควรฝืนเช็ดถ้าลูกดูทุกข์ทรมาน ร้องไห้ หรือกลัวมาก ไม่ควรเช็ดแรงๆ หรือเช็ดจนตัวแดง เพราะไม่ได้ช่วยลดไข้ แถมยังทำให้ลูกเจ็บ
