ระบบประกันการดูแลระยะยาว
สำหรับผู้สูงอายุในญี่ปุ่น

ปัจจุบัน ญี่ปุ่นเป็นสังคมสูงอายุระดับสุดยอดแล้วโดยมีสัดส่วนประชากรสูงอายุใหญ่ที่สุดในโลกคือมีประชากรอายุ 65 ปีขึ้นไปถึงร้อยละ 29 ของประชากรทั้งหมด คาดว่าอีก 15 ปีข้างหน้า (พ.ศ.2583) ญี่ปุ่นจะมีประชากรอายุ 65 ปีขึ้นไปร้อยละ 35 ของประชากรทั้งหมด และอีก 25 ปีหลังจากนั้น (ปี 2608) สัดส่วนประชากรอายุ 65 ปีขึ้นไปจะเพิ่มเป็นร้อยละ 38 ของประชากรทั้งหมด

ปัญหาสังคมสูงอายุของญี่ปุ่นที่กำลังเผชิญอยู่และกำลังต้องเผชิญหนักยิ่งขึ้นในอนาคตคือการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุ ซึ่งทำให้ต้องประสบปัญหาที่ยากยิ่งขึ้นคือต้องหาทรัพยากรการเงินและทรัพยากรมนุษย์เพื่อดูแลผู้สูงอายุไปพร้อมกัน

การดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุต่างจากการรักษาดูแลผู้ป่วยเฉียบพลัน (acute care) เพราะการรักษาผู้ป่วยเฉียบพลันเป็นการรักษาทางการแพทย์ระยะสั้นและเร่งด่วนสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บรุนแรง ภาวะเจ็บป่วยฉับพลันหรือปัญหาสุขภาพฉุกเฉินที่อาจคุกคามชีวิตซึ่งต้องดูแลรักษาอย่างใกล้ชิดเพื่อให้ผู้ป่วยหายและกลับสู่สภาวะที่คงที่หรือสามารถส่งต่อไปยังการดูแลในระดับที่ต่ำกว่าได้อย่างปลอดภัย แต่การดูแลระยะยาวต้องให้การช่วยเหลือการประกอบกิจกรรมประจำวันและปัญหาสุขภาพที่เรื้อรังเพื่อลดอาการไม่ให้เลวร้ายลงและเป็นเรื่องคุณภาพชีวิต ในญี่ปุ่นประชากรอายุ 65 ปีขึ้นไปเกือบร้อยละ 70 ต้องได้รับการดูแลระยะยาวก่อนจะตายและผู้หญิงจะมีโอกาสต้องรับการดูแลระยะยาวนานกว่าผู้ชาย โดยเฉลี่ยผู้หญิงต้องได้รับการดูแล 12 ปี เทียบกับผู้ชายที่ต้องดูแลประมาณ 8.7 ปี

คงทราบกันดีว่าคนอายุปูน 60 ขึ้นไป โรคภัยไข้เจ็บเริ่มถามหาและถามหาบ่อยขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น ตั้งแต่โรคกระจุกกระจิก ปวดหัวตัวร้อน เป็นหวัด ถึงความจำเสื่อม กระดูกชำรุด กล้ามเนื้ออ่อนแรง มะเร็ง เบาหวาน ติดเตียง ฯลฯ ความต้องการดูแลรักษาย่อมเพิ่มขึ้นเป็นเงาตามตัว จึงเห็นได้ว่าความต้องการดูแลผู้สูงอายุเกือบ 40 ล้านคนในญี่ปุ่นนั้นจะหนักหนาสาหัสเพียงใด แม้ว่าคนญี่ปุ่นโดยทั่วไปจะมีสุขภาพดีแต่เมื่อเข้าสู่วัยชราก็เลี่ยงไม่ได้ มีภาวะเปราะบางขึ้น มีโรคเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจ ความจำเสื่อม ความสามารถที่ลดลงในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันและกิจกรรมที่จำเป็นในการดำรงชีวิต

ปัญหาสำคัญของการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุจำนวนมากที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ คือ ค่าใช้จ่ายที่สูง เป็นภาระต่อระบบประกันสังคมและผู้เสียภาษีและเพิ่มความกดดันให้กับระบบบริการฉุกเฉิน และปัญหาสำคัญสำหรับญี่ปุ่นคือการขาดคนดูแลผู้สูงอายุ ทั้งที่บ้าน ชุมชนและสถานดูแลผู้สูงอายุ

เพื่อแก้ปัญหาดังกล่าว รัฐบาลญี่ปุ่นจึงนำระบบประกันการดูแลระยะยาวผู้สูงอายุมาใช้ในปี 2543

ระบบประกันการดูแลระยะยาว (Long-term Care Insurance: LTCI) สำหรับผู้สูงอายุของญี่ปุ่น คือระบบประกันแบบบังคับกับประชากรอายุ 40 ปีขึ้นไปตามกฎหมายประกันการดูแลระยะยาวที่ออกในปี 2543 โดยระบบนี้จะประกันการให้บริการดูแลระยะยาวแก่ชาวญี่ปุ่นวัย 40 ปีขึ้นไปทุกคนเมื่อต้องการการดูแลระยะยาวอันเนื่องจากอายุหรือโรคภัยไข้เจ็บโดยจ่ายเบี้ยประกัน ผู้บริหารหลักของระบบคือรัฐบาลท้องถิ่น (เทศบาล) โดยได้รับงบประมาณจากส่วนกลางและมณฑลหรือจังหวัดและของเทศบาลเอง บวกกับเบี้ยประกันและเงินร่วมจ่าย (Co-payment) จากผู้ใช้บริการ โดยเทศบาลจะวางแผนการให้บริการ LTCI ที่จะปรับทุกๆ 3 ปี

ผู้ประกันตนในระบบ LTCI แบ่งเป็น 2 ประเภท คือ

ประเภท 1 (ผู้ประกันตนชั้นต้น) ได้แก่ประชาชนที่อายุ 65 ปีขึ้นไปโดยมีสิทธิรับบริการการดูแลหรือประคับประคองทุกสาเหตุ ซึ่งเบี้ยประกันสำหรับประเภทนี้ปัจจุบันเดือนละ 6,225 เยนหรือประมาณ 1,360 บาทต่อคน โดยเทศบาลจะหักจากเงินบำนาญผู้สูงอายุ 

ประเภท 2 (ผู้ประกันตนชั้นที่สอง) ประชาชนที่อายุ 40 ถึง 64 ปี ที่มีประกันสุขภาพ (การประกันสุขภาพที่จัดให้โดยนายจ้าง การประกันสุขภาพโดยสมาคมประกันสุขภาพ และการประกันสุขภาพแห่งชาติ) จะได้รับสิทธิรับบริการเฉพาะอาการที่จำเป็นต้องรับการดูแลระยะยาว หรือโรคที่ต้องได้รับการดูแลใกล้ชิดที่มีสาเหตุจากอายุมาก (ประมาณ 16 โรค เช่น มะเร็งบางชนิด หรืออาการที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง เป็นต้น) เบี้ยประกันสำหรับประเภทนี้สูงกว่าประเภท 1 เพราะประกอบด้วยเบี้ยประกัน LTCI กับเบี้ยประกันประกันสุขภาพ (แต่ครึ่งหนึ่งของเบี้ยประกันสุขภาพนายจ้างเป็นคนจ่าย)

นอกจากเบี้ยประกันแล้วผู้ประกันตนยังต้องจ่ายเงินร่วมจ่ายอีกจำนวนหนึ่งสำหรับค่าบริการการดูแลแต่ละครั้งในอัตราร้อยละ 10 ของค่าบริการ แต่อาจเพิ่มเป็นร้อยละ 20 หรือร้อยละ 30 ตามระดับรายได้ของผู้ใช้บริการ

กองทุนประกัน LTCI มาจาก 3 แห่ง คือ จากเบี้ยประกัน LTCI 45% จากภาษี 45% (รัฐบาล 22.5% จังหวัด 11.25% และเทศบาล 11.25%) และอีก 10% มาจากเงินร่วมจ่าย

ผู้มีความประสงค์ขอรับการบริการดูแลจาก LTCI ต้องยื่นใบสมัครที่สำนักงานเทศบาลหรือศูนย์ประคับประคองเบ็ดเสร็จชุมชน (Comprehensive Community Support Centers) ซึ่งผู้ขอรับบริการต้องได้รับใบรับรองความจำเป็นต่อการดูแลระยะยาวหรือใบรับรองความต้องการรับการประคับประคองก่อนจึงจะมีสิทธิเข้ารับบริการ

การพิจารณาให้ใบรับรองจะทำโดยคณะกรรมการแพทย์ผู้เชี่ยวชาญซึ่งจะพิจารณาจากใบรับรองแพทย์และการสำรวจด้วยแบบสอบถามเกี่ยวกับพฤติกรรมประจำวันของผู้ขอรับบริการ รวมทั้งรายงานการตรวจเยี่ยมบ้านผู้ป่วย (ผลการพิจารณาดังกล่าวจะมีการทบทวนทุกๆ 2 ปี หรือหลังจากพบว่าอาการทรุดลง)

หลังจากได้ใบรับรอง ผู้จัดการการดูแล (Care manager) ของเทศบาลจะทำแผนการเข้ารับบริการให้ผู้ขอรับบริการ ซึ่งมี 3 ระดับ คือ (ก) ให้รับการดูแลระยะยาว (ข) ให้รับการดูแลเชิงป้องกัน และ (ค) ไม่รับรอง (แต่อาจพิจารณาให้เข้าโครงการการดูแลระยะยาวเชิงป้องกัน หรือรับบริการอื่นของเทศบาล)

การดูแลระยะยาว แบบ (ก) มี 3 ระดับคือ

(1) บริการในสถานดูแลผู้สูงอายุ (In-facility care) เช่น สถานดูแลผู้สูงอายุ สถานบริการดูแลสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุที่ต้องดูแลระยะยาว หรือบริการดูแลสุขภาพแบบสถานีอนามัย

(2) บริการในบ้าน (In-home service) การเยี่ยมบ้าน การพยาบาลที่บ้าน การให้บริการตอนกลางวัน การพำนักอยู่ดูแลคนไข้ชั่วคราวโดยผู้ดูแลผู้สูงอายุ และการให้เช่าอุปกรณ์การดูแลผู้สูงอายุ

และ (3) บริการโดยชุมชน (Community-based services) เช่น การให้บริการดูแลแบบครบวงจรขนาดเล็กที่บ้าน การเยี่ยมช่วงกลางคืน การดูแลเป็นกลุ่มช่วงกลางวันสำหรับผู้สูงอายุที่ความจำเสื่อม

การดูแลเชิงป้องกัน แบบ (ข) คือ (1) บริการเชิงป้องกัน (Long-term care prevention service) เช่น การดูแลช่วงกลางวัน บริการฟื้นฟูสมรรถภาพช่วงกลางวัน และการเยี่ยมที่บ้านเชิงป้องกัน และ (2) บริการเชิงป้องกันโดยชุมชน (Community-based long-term care prevention services) เช่น การดูแลครบวงจรขนาดเล็กที่บ้านเพื่อป้องกันการดูแลระยะยาว และการดูแลเป็นกลุ่มสำหรับผู้สูงอายุที่ความจำเสื่อมเพื่อป้องกันการดูแลระยะยาว

สำหรับผู้ให้บริการดูแลระยะยาวมีทั้งสถานประกอบการเอกชนและบริษัทไม่หากำไร

ลักษณะเด่นของระบบ LTCI ของญี่ปุ่น เช่น

การสนับสนุนความเป็นอิสระ โดยมิได้ให้แค่การดูแลระยะยาว แต่สนับสนุนความเป็นอิสระของผู้สูงอายุ (เลือกรูปแบบการดูแลได้) หลักการสำคัญคือสนับสนุนให้ผู้สูงอายุมีชีวิตอยู่อย่างอิสระนานเท่าที่จะทำได้

การทำตามความต้องการของผู้สูงอายุ และการลดการนอนโรงพยาบาลที่ไม่จำเป็น เช่น สามารถเลือกรับการดูแลตามต้องการ และสามารถเลือกผู้ให้บริการ ซึ่งต่างกับสมัยก่อนที่เทศบาลเป็นผู้กำหนดประเภทบริการเองโดยไม่เปิดโอกาสให้ผู้สูงอายุเลือก จึงทำให้บริการมีเพียงอย่างเดียวซึ่งบางอย่างผู้สูงอายุบางคนไม่ต้องการ และก่อนหน้านี้การเสียค่าบริการยึดหลักความสามารถในการจ่ายของผู้สูงอายุซึ่งไม่ยุติธรรมกับผู้สูงอายุที่รายได้สูงหรือปานกลางที่ต้องแบกรับภาระของคนอื่น รวมทั้งก่อนระบบ LTCI โรงพยาบาลมักมีปัญหาผู้สูงอายุนอนโรงพยาบาลนานๆ เพื่อการดูแลระยะยาวโดยไม่จำเป็น

การประยุกต์ใช้ระบบประกันสังคมที่มีความสอดคล้องอย่างดีระหว่างสิทธิประโยชน์และภาระ ระบบ LTCI มีเป้าหมายที่จะถ่ายภาระการดูแลผู้สูงอายุจากบ้านหรือครอบครัวไปให้สังคมช่วยกันดูแลอย่างเป็นระบบที่ได้รับการสนับสนุนจากชุมชนอย่างทั่วถึง รวมทั้งความสนับสนุนด้านการเงินโดยงบประมาณมาจากเบี้ยประกันฯ ภาษี และเงินร่วมจ่าย

การดูแลแบบลดการใช้ยา (De-medication of care) โดยหลักคิดที่สำคัญคือการใช้วิจารณญาณและการลดการใช้ยาในการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุ

ระบบ LTCI เป็นโครงการระยะยาวที่ต้องทำอย่างต่อเนื่องและจริงจัง ประเทศที่รัฐบาลไม่มีความมั่นคงจะทำได้ยาก รวมทั้งต้องมีเทศบาลที่ให้ความสำคัญต่อผู้สูงอายุและมีความสามารถบริหารระบบได้ต่อเนื่อง ต้องมีระบบบำนาญชราภาพและระบบประกันสุขภาพที่ดีเพื่อบรรเทาภาระทางการเงินของระบบ (ท่านที่สนใจเรื่องระบบ LTCI อาจศึกษาเพิ่มได้จากงานวิจัยของทีดีอาร์ไอเรื่อง “ระบบประกันการดูแลระยะยาว ระบบที่เหมาะสมสำหรับประเทศไทย” โดย ศ.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ และยศ วัชระคุปต์ 2560)