ระบบประกันสุขภาพมีการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่องในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา หนึ่งในแนวคิดที่ได้รับความสนใจคือ "Copayment" หรือ "ค่าร่วมจ่าย" ซึ่งเป็นระบบที่ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลกับบริษัทประกันภัย

โดยสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กำหนดให้กรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม พ.ศ. 2568 เป็นต้นไป ต้องมีเงื่อนไข Copayment สำหรับผู้ที่มีการเคลมค่ารักษาพยาบาลเกินเกณฑ์ที่กำหนด

สรุป Copayment คือ ระบบการแบ่งจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันภัย โดยผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งตามสัดส่วนที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ ซึ่งโดยทั่วไปจะกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด เช่น 30% หรือ 50% ของค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริง

ทำไมประกันสุขภาพปี 2568 ต้องมีเงื่อนไขร่วมจ่าย?

ควบคุมค่าใช้จ่ายด้านการรักษา - เพื่อลดการเคลมค่ารักษาพยาบาลที่ไม่จำเป็น และส่งเสริมให้ผู้เอาประกันภัยใส่ใจสุขภาพมากขึ้น

รักษาสมดุลของระบบประกันสุขภาพ - เพื่อให้บริษัทประกันภัยสามารถบริหารจัดการค่าใช้จ่ายได้อย่างมีประสิทธิภาพ และรักษาระบบประกันสุขภาพให้ยั่งยืนในระยะยาว

ลดเบี้ยประกัน - การมีส่วนร่วมจ่ายจะช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายของบริษัทประกัน ทำให้เบี้ยประกันในอนาคตมีโอกาสปรับลดลงได้

ใครบ้างที่เข้าเงื่อนไข Copayment

กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง มากกว่า 3 ครั้งต่อปี และอัตราการเคลมมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) มากกว่า 3 ครั้งต่อปี และอัตราการเคลมมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไข ทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมจ่าย Copayment 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป

ในประกันสุขภาพปี 2568 จะมีผลต่อโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยที่มีการเคลมบ่อยครั้ง โดยโรคเหล่านี้มักเป็นโรคที่สามารถรักษาได้ง่ายและไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ซึ่งส่วนใหญ่มักสามารถดูแลได้ด้วยการรักษาผู้ป่วยนอก (OPD) หรือใช้ยาสามัญที่บ้าน

ลักษณะของโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย

อาการไม่รุนแรง - ไม่ส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตประจำวันในระยะยาว

รักษาได้ง่าย - สามารถบรรเทาอาการด้วยยาสามัญประจำบ้าน

หายเองได้ในบางกรณี - บางอาการสามารถหายไปเองได้โดยไม่ต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม

พบได้บ่อยในทุกช่วงวัย - โรคเจ็บป่วยเล็กน้อยสามารถเกิดขึ้นได้กับทุกคน

9 โรคเจ็บป่วยเล็กน้อยที่พบบ่อย

1.ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน

2.ไข้หวัดใหญ่

3.ท้องเสีย

4.ไข้ไม่ระบุสาเหตุ

5.ภูมิแพ้

6.โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน

7.เวียนศีรษะ

8.ปวดหัว

9.กล้ามเนื้ออักเสบ

“คนที่ทำประกันสุขภาพไว้แล้ว" กับ "คนที่เพิ่งซื้อประกันใหม่”

สำหรับกรณีผู้ที่ทำประกันไว้แล้วจะยังคงได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขเดิมจนกว่าจะต่ออายุกรมธรรม์ ในส่วนของผู้ที่ซื้อประกันใหม่จะต้องเผชิญกับเงื่อนไข Copayment ซึ่งกำหนดให้ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเมื่อมีการเคลมเกินเกณฑ์

คนที่ทำประกันไว้ก่อนปี 2568 (คนทำแล้ว)

-          ยังใช้เงื่อนไขเดิม (หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์)

-          ถ้าซื้อประกันไว้ก่อนที่บริษัทจะกำหนดเงื่อนไข copayment อาจไม่ต้องร่วมจ่าย

-          สิทธิประโยชน์เดิมยังคงอยู่ตามสัญญาเดิมจนกว่าจะครบกำหนด

คนที่ซื้อประกันใหม่ในปี 2568 (คนทำใหม่)

-          เงื่อนไขเป็นไปตามมาตรฐานใหม่

-          ทุกกรมธรรม์ที่ออกใหม่จะมีเงื่อนไข copayment ตามข้อกำหนดของบริษัทประกัน

-          อาจต้องจ่ายค่ารักษาบางส่วนเอง

Copayment เป็นปัจจัยสำคัญอย่างยิ่งที่ต้องพิจารณาก่อนตัดสินใจเลือกประกันสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการเปลี่ยนแปลงที่กำลังจะเกิดขึ้นตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เพราะมีผลต่อค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองในอนาคต

อย่างไรก็ตามระบบ Copayment ใหม่ที่จะเริ่มใช้งานนี้ อาจมีผลต่อเงื่อนไขของแผนประกันสุขภาพต่างๆ หากเข้าใจเงื่อนไขและเลือกแผนที่เหมาะสม จะช่วยให้คุณเลือกประกันสุขภาพที่ตอบโจทย์ของตนเองและมั่นใจได้ว่าคุณจะได้รับการคุ้มครองที่ตรงกับความต้องการของคุณ