ॲड. रोहित एरंडे - कायद्याचे अभ्यासक

‘पैसे असतील, तर आजारी पडा’, असे गमतीने म्हटले जाते. याचे कारण सध्याच्या काळात हॉस्पिटलमधील उपचार हे सर्वसामान्यांच्या आवाक्यात राहिलेले नाहीत. वेळ काही सांगून येत नाही म्हणून आरोग्य विमा घेणे चांगले असते, परंतु भारतात फक्त ३८ टक्के लोकांकडे आरोग्य विमा (हेल्थ इन्शुरन्स) असल्याचे मागील वर्षातील आकडेवारी सांगते.

आरोग्य विमा घेताना ग्राहकाला काही पूर्व-आजारांची, चालू असलेल्या उपचारांची माहिती प्रपोजल फॉर्ममध्ये भरणे गरजेचे असते. मात्र, बऱ्याचदा असे फॉर्म स्वतः किंवा विमा एजंटकडून भरून घेताना पूर्ण तपशिलासह माहिती भरली गेली नाही, तर त्याची परिणीती दावा रद्द होण्यात होऊ शकते. हॉस्पिटलमुळे आधीच रुग्ण आणि नातेवाईकांची मानसिक स्थिती नीट नसते, त्यातच विमा नाकारला गेला, तर पैशाचे सोंग कुठून आणायचे? या विचाराने ते त्रस्त होतात. त्यामुळे विमा कंपनी आणि ग्राहक यांच्यामध्ये नेहमीच वाद होतात. अशाच एका वादात ग्राहक आयोगाने विमा कंपनीला दणका दिला. महिला विमा ग्राहकांसाठी हा खूप महत्त्वाचा निकाल ठरला आहे.

सप्टेंबर २०२० मध्ये, एजंट-प्रतिवादी २ याच्या आश्वासनावर अवलंबून राहून तक्रारदार टी. सुब्रमण्यम यांनी स्टार हेल्थ अँड अलाइड इन्शुरन्स कंपनीकडून चार लाख रुपयांची आणि सर्व कुटुंबासाठीची आरोग्य विमा पॉलिसी घेतली आणि वेळोवेळी त्याचा हप्तादेखील भरला. २०२३ मध्ये तक्रारदाराच्या ४२ वर्षीय पत्नीला मूत्रमार्गाच्या संसर्गासाठी (सिस्टायटिस) हॉस्पिटलमध्ये दाखल केले गेले. उपचारादरम्यान पत्नीला अंडाशयामध्ये गाठ असल्याचेही निदान झाले आणि कंपनीने याबाबतचा १,०७,०२७ रुपयांचा दावादेखील मान्य केला. मात्र, नंतर हा दावा रद्द करताना कंपनीने असे नमूद केले, की हॉस्पिटलमधील रिपोर्ट बघितल्यावर असे लक्षात आले, की तक्रारदाराच्या पत्नीला अतिरिक्त रक्तस्रावाचा त्रास होता आणि त्यासाठी २०१८ मध्ये त्यांनी अन्य हॉस्पिटलमध्ये उपचार घेतले होते, ज्याचे प्रीस्क्रिप्शन दाखल होते.

असा अतिरिक्त रक्तस्रावाचा त्रास, ‘प्री-एक्झिंस्टिंग डीसीज’मध्ये मोडत असल्याने आणि तो कंपनीपासून लपवून ठेवल्याने दावा रद्द होण्यास पात्र आहे. मात्र, तीन सदस्यीय ग्राहक आयोगाने या निर्णयाशी तीव्र असहमती दाखवताना नमूद केले, की एकतर कंपनीने प्रीमियम स्वीकारून पॉलिसी दिली आहे; तसेच मासिक पाळीतील रक्तस्त्राव याबद्दल पॉलिसी फॉर्ममध्ये आजार म्हणून लिहिण्याचे काहीच कारण नाही; कारण ती एक नैसर्गिक प्रक्रिया आहे आणि तो काही आजार नाही आणि संबंधित महिलेने फक्त २०१८ मध्ये एकदाच उपचार घेतल्याचे दिसून येते आणि यासंबंधी काही अन्य आजार असते, तर त्यासाठीचे उपचार पुढेही घेतल्याचे कंपनीने सिद्ध केलेले नाही. केवळ २०१८ मधील एका प्रीस्क्रिप्शनवर दावा नाकारणे चुकीचे आहे त्यामुळे कंपनीला दाव्याची रक्कम अधिक ६० हजार रुपये दंड, १२ टक्के व्याजासह देण्याचा आदेश ग्राहक आयोगाने दिला.

(संदर्भ : टी.सुब्रह्मण्यम वि. स्टार हेल्थ अँड अलाइड इन्शुरन्स कंपनी, C.C.NO.३६१/२०२३, मल्लापुरम ग्राहक मंच)

‘‘पूर्व-आजाराची माहिती देणे क्रमप्राप्त असले, तरीही एकदा कंपनीने प्रपोजल फॉर्म मान्य करून, प्रीमियम स्वीकारून पॉलिसी जारी केल्यानंतर कंपनी पूर्व-आजाराची माहिती ग्राहकाने लपवून ठेवली किंवा प्रपोजल फॉर्म अर्धवट भरला या कारणांसाठी क्लेम नाकारू शकत नाही,’’ असा महत्त्वपूर्ण निकाल सर्वोच्च न्यायालयाने मनमोहन नंदा विरुद्ध युनाइटेड इंडिया इन्शुरन्स कं. या याचिकेवर २०२१ मध्ये दिला आहे.